Sono tre i principali fattori che, secondo una dettagliata relazione della Regione Campania, hanno determinato la morte del piccolo Domenico, il bambino di due anni e mezzo deceduto il 21 febbraio scorso presso l’Ospedale Monaldi di Napoli dopo il fallimento del trapianto di cuore. L’organo, proveniente da Bolzano, è arrivato danneggiato, rendendo inutile l’intervento salvavita.
La relazione, composta da 295 pagine, è stata trasmessa al Ministero della Salute e ricostruisce una catena di errori che avrebbe compromesso in modo irreversibile le possibilità di sopravvivenza del piccolo. I tre fattori critici individuati sono: ghiaccio, contenitore e comunicazione.
Il primo punto riguarda una falla procedurale nella fase iniziale del trasporto. La partenza dell’équipe dal Monaldi sarebbe avvenuta con una quantità di ghiaccio insufficiente, configurando un momento critico dell’intero processo di conservazione dell’organo. Un errore che, secondo gli ispettori, avrebbe influito sulla corretta refrigerazione del cuore.
Il secondo elemento è la mancata verifica finale del contenitore di trasporto. L’équipe di espianto, al momento della chiusura, non avrebbe effettuato i controlli previsti dalle procedure. Un’omissione grave, soprattutto alla luce del fatto che all’interno dell’ospedale, quel 23 dicembre, erano disponibili tre contenitori Paragonix, di ultima generazione, mai utilizzati perché il personale non era adeguatamente formato e, in alcuni casi, neppure a conoscenza della loro esistenza.
Il terzo errore riguarda un deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’équipe di sala operatoria e nei rapporti con le altre strutture coinvolte. Secondo quanto emerso anche dalle testimonianze raccolte dai NAS a Bolzano, vi sarebbero stati problemi linguistici e di coordinamento tra l’équipe del Monaldi e quella di Innsbruck, oltre a indicazioni poco chiare nella fase di preparazione e conservazione dell’organo.
Tra le ipotesi più gravi al vaglio degli inquirenti, c’è anche quella che il cuore possa essersi lesionato già in sala operatoria e che, dopo l’espianto, sia stato collocato in un contenitore non sterile. Decisivo, inoltre, il tipo di materiale refrigerante utilizzato.
Un operatore socio-sanitario ha riferito di aver mostrato il ghiaccio disponibile alla chirurga di Napoli, ricevendo indicazioni su come posizionarlo. Ma all’arrivo a Napoli, come scritto nella relazione del cardiochirurgo Guido Oppido, il cuore risultava completamente inglobato in un blocco di ghiaccio. Solo allora si sarebbe scoperto che non si trattava di ghiaccio convenzionale, bensì di ghiaccio secco, altamente dannoso per i tessuti.
Nonostante tutto, in assenza di alternative, si decise comunque di procedere con il trapianto.
Al momento sono sette gli indagati. Per martedì prossimo è fissato, davanti al gip di Napoli Mariano Sorrentino, il conferimento degli incarichi per l’incidente probatorio sulla morte del bambino. Con ogni probabilità verrà disposta anche l’autopsia, passaggio necessario per autorizzare i funerali del piccolo Domenico.
Gli inquirenti stanno procedendo a ritmo serrato. Sebbene l’attenzione investigativa sia caduta anche su altri trapianti falliti negli anni scorsi al Monaldi, la Procura di Napoli ha chiarito che, in questa fase, le indagini sono esclusivamente concentrate sul caso di Domenico.
L’Azienda Ospedaliera dei Colli ha già disposto la sospensione dal servizio di due dirigenti medici coinvolti nella vicenda, mentre per altri sanitari prosegue l’iter disciplinare previsto dalla normativa. L’azienda ha ribadito di essersi attivata immediatamente per fare piena luce sull’accaduto e ha espresso vicinanza alla famiglia del bambino.
Sulla vicenda è intervenuto anche il governatore campano Roberto Fico, che ha dichiarato di aver compreso la reale gravità della situazione solo a febbraio, attraverso le notizie emerse pubblicamente.
Intanto resta il dolore per una tragedia che, secondo quanto emerge dagli atti, forse poteva essere evitata. Una sequenza di errori, omissioni e carenze organizzative che ora dovrà essere valutata dalla magistratura per stabilire eventuali responsabilità penali.
